Baza wiedzy

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach. Muszą ją prowadzić wszystkie podmioty lecznicze.
Dokumentacja medyczna dzieli się na:

  • indywidualną – dotyczy ona konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych wykonywanych przez dany szpital czy przychodnię
  • zbiorczą – odnosi się do ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w placówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej księgi, rejestry, formularze itp.

Dokumentacja medyczna indywidualna również dzieli się na dwie grupy:

  • wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu. Są to w szczególności historia zdrowia i choroby, w której dokonuje się wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych dokumentów, np. w trakcie jego wypisywania ze szpitala, lub załącza jej kopie
  • zewnętrzną – skierowaną do pacjenta. Znajdują się w niej: skierowanie do szpitala, na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego.
Dokumentacja Medyczna

Zgodnie z wymogami ustawy o Systemie Informacji w Ochronie Zdrowia dokumentacja wytworzona w podmiotach medycznych musi być zabezpieczona przed nieuprawnionym dostępem.

Bezpieczeństwo danych